Kardiologie

Stress-Herz und Takotsubo-Kardiomyopathie. Warum das Herz kurzzeitig die Form verlieren kann.

Es gibt eine Diagnose, in der die Sprache der Lyrik und die Sprache der Kardiologie übereinstimmen. Wenn ein Mensch nach dem Tod der Mutter, einer plötzlichen Trennung oder einem unerwarteten Jobverlust mit Brustdruck und Atemnot in die Notaufnahme kommt, kann das Herz vorübergehend eine Form annehmen, die seinen Auswurf blockiert. Diese Form heisst nach einer japanischen Tintenfischfalle Takotsubo. Im Englischen läuft die Diagnose als broken heart syndrome. Das Bild ist medizinisch wörtlich gemeint.

Claudia in der ersten Klasse der S-Bahn, Laptop auf den Knien, Stift im Haar, in Gedanken bei den Belastungen, die auf ihr Herz wirken.

Was eine Takotsubo-Kardiomyopathie ist

Kurz erklärt

Die Takotsubo-Kardiomyopathie, auch Stress-Kardiomyopathie oder broken heart syndrome, ist eine akute, in der Regel reversible Funktionsstörung des linken Ventrikels. Die typische Form zeigt im Echo ein apikales Ballooning: die Herzspitze kontrahiert nicht, die Basis arbeitet kompensatorisch hyperkinetisch. Klinisch sieht sie aus wie ein akuter Herzinfarkt mit Brustdruck, Atemnot, EKG-Veränderungen und erhöhtem Troponin, aber die Koronarien sind in der Akut-Angiographie unauffällig oder erklären den Befund nicht [Templin C et al., NEJM 2015]. Rund neun von zehn Betroffenen sind Frauen (89,8 Prozent), das mittlere Alter liegt bei 66,8 Jahren, postmenopausal. Auslöser sind klassisch belastende Ereignisse wie Trauerfälle, Trennungen oder Unfälle, in einer relevanten Minderheit aber auch positive Ereignisse (happy heart). Die Diagnose folgt den InterTAK-Kriterien des internationalen Expertenkonsens [Ghadri JR et al., EHJ 2018]. Die akute Behandlung läuft anfangs wie bei einem Herzinfarkt, weil die Differenzierung erst durch Angiographie und Bildgebung gelingt. Die Pumpfunktion erholt sich bei den meisten Betroffenen innerhalb von Tagen bis Wochen vollständig.

Was im Herzen passiert. Katecholamine, Endothel und apikales Ballooning

Im Mittelpunkt der Pathophysiologie steht eine massive endogene Katecholamin-Ausschüttung. Wittstein und Kollegen haben 2005 gezeigt, dass die Adrenalin- und Noradrenalin-Spiegel bei Aufnahme mehrfach höher liegen als bei einer Kontrollgruppe mit Killip-III-Herzinfarkt, beim Adrenalin etwa drei- bis vierfach, beim Noradrenalin etwa zweifach [Wittstein IS et al., NEJM 2005]. Die akute Funktionsstörung wird daraufhin über eine direkte myokardiale Toxizität der Katecholamine erklärt, ergänzt durch mikrovaskuläre Dysfunktion und einen Stunning-Effekt der apikalen Myozyten.

Warum trifft es die Spitze des linken Ventrikels? Im apikalen Myokard ist die Beta-Adrenorezeptor-Dichte höher als in der Basis. Bei extremen Adrenalinspiegeln schaltet die Signalkaskade an diesen Rezeptoren vom stimulierenden auf den hemmenden Weg um. Das Ergebnis ist eine regionale Funktionseinbusse bei kompensatorisch verstärkter Basis und damit die charakteristische Form der Tintenfischfalle [Ghadri JR et al., EHJ 2018].

Warum das Syndrom überproportional Frauen nach der Menopause betrifft, ist nicht abschliessend geklärt. Diskutiert wird ein protektiver Effekt von Östrogen auf Endothelfunktion und mikrovaskuläre Reaktion auf Katecholamine, der mit der Postmenopause wegfällt. Im InterTAK-Register waren 89,8 Prozent der Patientinnen Frauen, das mittlere Alter lag bei 66,8 Jahren [Templin C et al., NEJM 2015].

Welche Auslöser typisch sind

Die Auslöser sind breiter, als das Bild des Trauerfalls vermuten lässt. Im InterTAK-Register hatte etwa jede dritte Patientin einen emotionalen Stressor, ein Drittel einen körperlichen Stressor (akute Erkrankung, Operation, Belastung) und bei den übrigen war kein eindeutiger Auslöser zu identifizieren.

Trauerfall in der Familie. Tod des Partners, eines Elternteils oder eines Kindes. Das prototypische Bild des broken heart syndrome. Die Diagnose wird oft Stunden bis wenige Tage nach dem Ereignis gestellt [Wittstein IS et al., NEJM 2005].
Akute Trennung oder Scheidung. Plötzliche Beziehungsabbrüche, das Erfahren einer Untreue, ein Verlassenwerden.
Plötzlicher Jobverlust oder existenzielle Bedrohung. Unerwartete Kündigung, finanzielle Krise, drohende Insolvenz.
Akute körperliche Erkrankung oder Operation. Sepsis, schwere COPD-Exazerbation, postoperative Phase. Diese Auslöser dominieren in chirurgischen Kollektiven [Sharkey SW et al., JACC 2010].
Heftige Auseinandersetzung oder akute Angst. Streit, Panikattacke, Verkehrsunfall ohne körperliche Verletzung.
Positive Ereignisse (happy heart syndrome). Hochzeitsfeier, Überraschungsfeier, Lottogewinn, Wiedersehen nach langer Trennung. Im internationalen Register klar dokumentiert [Ghadri JR et al., EHJ 2018].

Die Stärke des Auslösers korreliert nicht linear mit der Wahrscheinlichkeit, ein Takotsubo zu entwickeln. Manche Frauen erleben schwere Lebensereignisse ohne kardiale Reaktion, andere reagieren auf vergleichsweise alltägliche Auseinandersetzungen mit dem Vollbild. Welche Faktoren in Mikrozirkulation und autonomem Nervensystem darüber entscheiden, ist Gegenstand laufender Forschung.

Die Rate schwerer Krankenhaus-Komplikationen einschliesslich Schock und Tod war bei Takotsubo-Patientinnen mit der bei akutem Koronarsyndrom vergleichbar. Die Diagnose ist deshalb keine harmlose Variante eines Herzinfarkts.

Templin C et al., NEJM 2015

Wie sich Takotsubo in der Notaufnahme von einem Herzinfarkt unterscheidet

In der ersten Stunde sieht das Bild aus wie ein akutes Koronarsyndrom. Brustdruck, Atemnot, gelegentlich Übelkeit, im EKG ST-Strecken-Hebungen oder T-Negativierungen, im Labor erhöhtes Troponin. Die initiale Behandlung folgt deshalb zunächst dem Pfad des Herzinfarkts, einschliesslich Akut-Koronarangiographie. Erst dort wird die Differenzierung möglich.

EKG-Befund. Häufig ST-Hebungen über den Vorderwand-Ableitungen, gefolgt von tiefen, breiten T-Negativierungen und verlängerter QT-Zeit über mehrere Tage. Das Muster ähnelt einem Vorderwandinfarkt, ist aber meist diffuser und weniger klar einem Koronargefäss-Versorgungsgebiet zuzuordnen [Ghadri JR et al., EHJ 2018].
Troponin und BNP. Troponin ist erhöht, im Verhältnis zur ausgeprägten Wandbewegungsstörung aber oft niedriger als bei einem Vorderwandinfarkt vergleichbarer Ausdehnung. BNP oder NT-proBNP ist demgegenüber häufig deutlich erhöht.
Koronarangiographie. Die Koronarien sind unauffällig oder erklären die regionale Dysfunktion nicht. Dieser Befund ist ein tragendes InterTAK-Kriterium [Ghadri JR et al., EHJ 2018].
Echo und Linksventrikulographie. Akinesie der mittleren und apikalen Segmente bei Hyperkinesie der Basis. Bildgebend pathognomonisch für die typische Variante. Es gibt auch midventrikuläre, basale und fokale Varianten in den InterTAK-Kriterien.
Kardiale MRI. Zeigt das Wandbewegungs-Muster und ein Ödem in den betroffenen Segmenten. Fehlende narbige Hyperenhancement-Komponente unterscheidet Takotsubo von myokarditischer oder ischämischer Genese.
Klinischer Kontext. Auslöser, Geschlecht, Alter, postmenopausaler Status und Fehlen klassischer ACS-Risikofaktoren stützen die Diagnose. Der InterTAK-Score integriert diese Variablen [Ghadri JR et al., EHJ 2018].

In der Akutsituation gilt: bis Koronarangiographie und Bildgebung das Bild geklärt haben, wird die Patientin wie ein akutes Koronarsyndrom behandelt. Die Mehta-Stellungnahme zu Herzinfarkten bei Frauen weist darauf hin, dass die Triage-Schwelle in der Notaufnahme bei Frauen tendenziell zu hoch liegt und Symptome häufiger als gastrointestinal oder als Angststörung eingeordnet werden [Mehta LS et al., Circulation 2016]. Die richtige Tür ist die Notaufnahme oder 144, keine Hausarztpraxis am Folgetag.

Wie der Verlauf aussieht. Erholung, Komplikationen, Wiederkehr

Bei den meisten Patientinnen normalisiert sich die Pumpfunktion innerhalb von ein bis vier Wochen, oft schon binnen weniger Tage. Sharkey und Kollegen haben in ihrer Mayo-Kohorte gezeigt, dass die linksventrikuläre Auswurffraktion sich von im Median 35 Prozent bei Aufnahme auf normale Werte erholt [Sharkey SW et al., JACC 2010]. Die Bildgebung im Verlauf zeigt eine vollständige Restitution der Wandbewegung, ohne narbige Defekte.

Diese Langzeitperspektive darf nicht über die Akutphase hinwegtäuschen. Im InterTAK-Register lag die Rate schwerer Krankenhaus-Komplikationen einschliesslich kardiogenem Schock und Tod auf einem Niveau, das mit dem akuten Koronarsyndrom vergleichbar war [Templin C et al., NEJM 2015]. Häufige Akut-Komplikationen sind kardiogener Schock durch dynamische Obstruktion im linksventrikulären Ausflusstrakt, Arrhythmien einschliesslich Torsade de Pointes bei verlängerter QT-Zeit und seltener eine Apex-Thrombose.

Die Rezidivrate ist niedrig: in der Mayo-Kohorte erlebten 5 Prozent der Patientinnen über die Nachbeobachtung ein nicht-tödliches Rezidiv [Sharkey SW et al., JACC 2010]. Eine kardiologische Nachsorge ist deshalb sinnvoll, eine etablierte medikamentöse Dauerprophylaxe gibt es nicht.

Warum die Diagnose zählt, auch wenn die Akut-Therapie ähnlich aussieht

Drei Punkte sprechen dagegen, Takotsubo und Herzinfarkt im Akutfall als gleichwertig zu behandeln, nur weil die initialen Pfade sich überschneiden.

Erstens unterscheidet sich die Langzeit-Therapie. Eine Patientin nach Vorderwandinfarkt erhält in der Regel duale Plättchenhemmung über zwölf Monate, ein hochdosiertes Statin lebenslang, einen Beta-Blocker und einen ACE-Hemmer. Diese sekundärpräventive Architektur ist nach einem isolierten Takotsubo ohne Koronarbefund weder harmlos noch indiziert.

Zweitens verändert die Diagnose den Blick auf die nächsten Lebensphasen. Eine Frau, die nach einem Trauerfall ein Takotsubo entwickelt hat, wird in vergleichbaren späteren Belastungssituationen anders begleitet. Die Rezidivrate ist niedrig, aber nicht null.

Drittens kommt die Validierung. Eine Patientin, deren Brustdruck und Atemnot nach einem Trauerfall als Angststörung oder gastrointestinaler Vorgang eingeordnet wurden, erlebt die korrekte Diagnose als medizinische Bestätigung, dass die Reaktion ihres Körpers physisch real war. Die Mehta-Stellungnahme der AHA hat diesen Punkt für die akute Ischämie der Frau benannt, und er gilt für die Stress-Kardiomyopathie genauso [Mehta LS et al., Circulation 2016].

Drei Schwellen, ab denen Sie nicht mehr abwarten

Wann Sie in der Notaufnahme oder bei Dein Team kardiologisch abklären lassen:

Akuter Brustdruck, Atemnot oder plötzliche Erschöpfung mit Übelkeit, kurz nach einem belastenden Ereignis. Trauerfall, Trennung, Unfall, schwere Auseinandersetzung. Sie warten nicht den nächsten Hausarzttermin ab. Sie wählen 144 oder fahren direkt ins nächste Spital mit kardiologischer Akut-Versorgung [Mehta LS et al., Circulation 2016].
Sie hatten bereits ein Takotsubo-Ereignis und stehen vor einer neuen belastenden Phase. Eine Operation, eine grosse familiäre Veränderung, ein erneuter Trauerfall. Eine kardiologische Standortbestimmung und ein klarer Notfallplan sind sinnvoll.
Sie sind postmenopausal in einer chronisch belastenden Lebensphase. Pflege eines Angehörigen, lange Krankheitsphase im Umfeld, beruflicher Umbruch. Eine strukturierte kardiologische Bestandsaufnahme ist in dieser Konstellation angemessen.

Wie die Frauenherz-Sprechstunde bei Dein Team in dieser Situation arbeitet

Die akute Phase eines Takotsubo-Ereignisses gehört in die Notaufnahme eines Spitals mit kardiologischer 24-Stunden-Versorgung. Was Dein Team Herzzentrum übernimmt, ist die strukturierte Nachsorge nach der Akut-Phase und die kardiologische Standortbestimmung in einer belastenden Lebensphase.

Eine Nachsorge nach einem Takotsubo umfasst die Verlaufs-Echokardiographie nach drei und nach zwölf Monaten, ein Ruhe-EKG zur QT-Zeit-Kontrolle, eine Bestandsaufnahme zu Blutdruck, Lipiden einschliesslich ApoB und Lp(a), HbA1c und SCORE2 sowie die Prüfung der bei Entlassung verordneten Medikation. Diese Differenzierung gegenüber der Architektur nach Vorderwandinfarkt machen Dr. Leone und PD Dr. Kleinecke gemeinsam mit Ihnen und Ihrem Hausarzt oder Ihrer Gynäkologin transparent. Die internistisch-stoffwechselbezogene Seite ist im Schwester-Cluster auf dtl.healthcare/frauenheilkunde-hausaerztlich-zuerich abgebildet.

Wo Sie im Cluster weiterlesen können

Cluster-Hub Frauenherz. Der Überblick über die geschlechtsspezifischen Differenzen im Herz-Kreislauf-System.
Herzinfarkt-Symptome bei Frauen. Die akute Seite, mit Entscheidungsregel für die Notfallsituation.
Wechseljahre und Herzgesundheit. Warum die Perimenopause kardiologisch ein Wendepunkt ist.
Mikrovaskuläre Angina (INOCA). Wenn Beschwerden bleiben, der Herzkatheter aber unauffällig ist.
Brustschmerzen. Stress oder Herz?. Die Entscheidungsregel zwischen muskuloskelettalem, gastrointestinalem und kardialem Ursprung.

Häufige Fragen

:::faq

Kann ein Mensch wirklich an einem gebrochenen Herzen sterben?

In seltenen Konstellationen ja. Die Rate schwerer Krankenhaus-Komplikationen einschliesslich kardiogenem Schock und Tod war im InterTAK-Register auf einem Niveau, das mit dem akuten Koronarsyndrom vergleichbar war [Templin C et al., NEJM 2015]. Die Akutphase verlangt eine kardiologische Versorgung wie ein Herzinfarkt. Der Begriff broken heart syndrome ist in diesem Sinn medizinisch wörtlich gemeint, keine Metapher.

Wie schnell erholt sich das Herz wieder?

Bei den meisten Patientinnen erholt sich die linksventrikuläre Funktion innerhalb von ein bis vier Wochen vollständig. In der Mayo-Kohorte lag die Auswurffraktion bei Aufnahme im Median bei 35 Prozent und normalisierte sich im Verlauf [Sharkey SW et al., JACC 2010]. Eine bildgebende Verlaufskontrolle nach drei und zwölf Monaten ist Teil der kardiologischen Nachsorge.

Kann ein Takotsubo-Ereignis wiederkommen?

In der Mayo-Kohorte erlebten 5 Prozent der Patientinnen über die mehrjährige Nachbeobachtung ein nicht-tödliches Rezidiv [Sharkey SW et al., JACC 2010]. Wer einmal ein Takotsubo erlebt hat, profitiert in vergleichbaren späteren Belastungsphasen von kardiologischer Begleitung. Eine etablierte medikamentöse Dauerprophylaxe gibt es nicht.

Bekommen das nur Frauen?

Rund neun von zehn Patientinnen sind Frauen, mehrheitlich postmenopausal [Templin C et al., NEJM 2015]. Männer können das Syndrom ebenfalls entwickeln, oft im Kontext schwerer akuter körperlicher Erkrankungen. Die typische emotional ausgelöste Form bleibt eine Diagnose, die mit der Postmenopause assoziiert ist.

Auch ein freudiges Ereignis kann das auslösen?

Ja. Die InterTAK-Daten dokumentieren ein eigenes happy heart syndrome, ausgelöst durch positive emotionale Ereignisse wie Hochzeiten oder unerwartete Wiedersehen [Ghadri JR et al., EHJ 2018]. Die Pathophysiologie ist die gleiche: eine massive Katecholamin-Ausschüttung mit konsekutiver myokardialer Funktionsstörung. Die Stärke der Emotion zählt, nicht ihr Vorzeichen.

Brauche ich nach einem Takotsubo die gleichen Medikamente wie nach einem Herzinfarkt?

In der Regel nicht. Duale Plättchenhemmung und hochdosiertes Statin als ACS-Sekundärprävention sind nach einem isolierten Takotsubo ohne Koronarbefund nicht indiziert. Beta-Blocker und ACE-Hemmer können in der Frühphase sinnvoll sein. Die genaue Architektur klären wir in der Nachsorge gemeinsam mit Ihnen und Ihrem Hausarzt.

Soll ich nach einem Takotsubo einen Psychotherapie-Termin machen?

Eine Psychotherapie ist als kardiologische Sekundärprävention nicht belegt. Klinisch profitieren viele Frauen, die ein Takotsubo nach einem schweren Lebensereignis erlebt haben, von einer begleitenden psychologischen oder psychiatrischen Unterstützung in der Trauer- oder Verarbeitungsphase. Das ist eine eigene Indikation, unabhängig von der kardiologischen Nachsorge.

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