Angina Pectoris: Wann ist eine Herzkatheteruntersuchung wirklich notwendig?

Wann braucht es bei Angina pectoris einen Herzkatheter?

Eine invasive Koronarangiografie, der klassische Herzkatheter, ist bei stabiler Angina pectoris kein automatischer Ersteinstieg. Die Leitlinie der European Society of Cardiology empfiehlt sie vor allem dann, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit einer relevanten Verengung sehr hoch ist (über 85 Prozent), wenn die Beschwerden trotz optimaler Medikamente bestehen bleiben, wenn Angina schon bei geringer Belastung auftritt oder wenn nicht-invasive Tests ein hohes Ereignisrisiko zeigen [Vrints 2024]. Bei niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit steht zuerst ein nicht-invasiver Test, meist die kardiale Computertomografie der Herzkranzgefässe [Vrints 2024]. Der grosse ISCHEMIA-Vergleich mit über 5000 Teilnehmenden zeigte zudem, dass eine sofort invasive Strategie bei stabiler Erkrankung das Risiko für Herzinfarkt oder Tod über mehrere Jahre nicht senkte gegenüber zunächst rein medikamentöser Behandlung [Maron 2020]. Der Katheter klärt also und bereitet eine Behandlung vor, er ist keine pauschale Absicherung.

Was passiert im Körper bei Angina pectoris?

Angina pectoris ist ein Symptom, keine eigenständige Krankheit. Sie entsteht, wenn der Herzmuskel kurzzeitig zu wenig Sauerstoff bekommt, meist weil ein Herzkranzgefäss durch Arteriosklerose verengt ist. Bei Belastung steigt der Sauerstoffbedarf, das verengte Gefäss kann nicht genug nachliefern, und der Muskel meldet sich mit Druck oder Enge [Schweizerische Herzstiftung].

Typische Merkmale:

• Druck, Brennen oder Enge hinter dem Brustbein
• mögliche Ausstrahlung in Arm, Hals, Kiefer oder Oberbauch
• Auslösung durch körperliche oder seelische Belastung
• Besserung innerhalb weniger Minuten in Ruhe

Wichtig ist die Abgrenzung. Halten die Beschwerden länger als rund 15 Minuten an, treten sie in Ruhe auf oder gehen sie mit Atemnot, Übelkeit und kaltem Schweiss einher, kann ein akuter Herzinfarkt dahinterstecken. Dann zählt jede Minute, und in der Schweiz sollten Sie sofort die 144 wählen.

Brustschmerz geht zudem nicht immer von den grossen Herzkranzgefässen aus. Bei einem Teil der Betroffenen, häufiger bei Frauen, liegt die Ursache in den kleinen Gefässen oder in einer Funktionsstörung der Gefässwand. Ein unauffälliger Blick auf die grossen Arterien bedeutet deshalb nicht, dass die Beschwerden eingebildet sind.

Der Weg zur Diagnose: erst nicht-invasiv

Bevor ein Katheter zur Debatte steht, schätzt das kardiologische Team Ihre Vortest-Wahrscheinlichkeit ab. Dafür zählen Alter, Geschlecht, Art der Beschwerden und Risikofaktoren wie Rauchen, hoher Blutdruck, Diabetes und erhöhtes LDL-Cholesterin.

Diese Reihenfolge hat einen praktischen Vorteil. Sie vermeidet Eingriffe dort, wo die Bildgebung bereits Entwarnung gibt, und sie stellt sicher, dass eine im Katheter gefundene Verengung auch wirklich durchblutungsrelevant ist. Liegt die Wahrscheinlichkeit sehr hoch und treten Beschwerden schon bei geringer Belastung auf, verkürzt sich der Weg, und die invasive Untersuchung rückt nach vorn [Vrints 2024].

Was der Katheter kann und was nicht

Die invasive Koronarangiografie gilt als genauester Blick auf die Anatomie der Herzkranzgefässe. Über das Handgelenk oder die Leiste wird ein dünner Katheter bis zum Herzen geführt, Kontrastmittel macht die Gefässe im Röntgenbild sichtbar. Bei erfahrenen Teams und Zugang über die Speichenarterie liegen schwere Komplikationen unter einem Prozent [Brueck 2009].

Der entscheidende Punkt: eine sichtbare Verengung von 50 bis 70 Prozent muss nicht automatisch behandelt werden. Deshalb wird bei mittelgradigen Engstellen die Funktion direkt im Gefäss gemessen, mit der fraktionellen Flussreserve (FFR) oder dem instantanen wellenfreien Druckverhältnis (iFR). Werte von 0,80 oder darunter (FFR) beziehungsweise 0,89 oder darunter (iFR) sprechen für eine durchblutungsrelevante Stenose, die von einer Aufdehnung profitieren kann [Vrints 2024]. Liegen die Werte darüber, lässt sich eine Behandlung sicher aufschieben [Davies 2017].

Beschwerden allein rechtfertigen keine Aufdehnung. In der placebokontrollierten ORBITA-Studie verbesserte eine Stent-Behandlung die Belastungsdauer bei stabiler Angina nicht messbar stärker als ein Schein-Eingriff, sobald die Medikamente optimiert waren [Al-Lamee 2018]. Ein Stent kann Symptome lindern, ersetzt aber nie die konsequente Basistherapie.

Was passiert, wenn der Katheter eine Verengung zeigt?

Befund	Mögliches Vorgehen
keine relevante Stenose	medikamentöse Therapie, Lebensstil, keine Intervention
einzelne durchblutungsrelevante Stenose	perkutane Koronarintervention mit Stent (PCI)
komplexe Mehrgefässerkrankung oder Hauptstamm	Bypassoperation im Herz-Team prüfen

In jedem Fall bleibt die Sekundärprävention die Grundlage: Statin zur LDL-Senkung, Blutdruckkontrolle, gegebenenfalls Thrombozytenhemmer, dazu Rauchstopp, Bewegung und mediterrane Ernährung. Diese Massnahmen verlangsamen das Fortschreiten der koronaren Erkrankung, unabhängig davon, ob ein Stent gesetzt wurde [Vrints 2024]. Erfahrungsgemäss tragen verlässliche Medikamenteneinnahme und regelmässige Kontrollen mehr zum Langzeitergebnis bei als die Frage, ob ein einzelner Stent gesetzt wurde.

So gehen wir am Dein Team Herzzentrum vor

Wir berechnen zuerst Ihr individuelles Risiko und setzen nicht-invasive Bildgebung gezielt ein, bevor ein invasiver Schritt zur Diskussion steht. Wenn ein Herzkatheter sinnvoll ist, besprechen wir Nutzen, Ablauf und Alternativen offen, und Sie entscheiden mit. Eine kardiologische Standortbestimmung lässt sich in der Regel kurzfristig vereinbaren, oft innerhalb weniger Tage und ohne Überweisung. Die Abrechnung der ambulanten kardiologischen Leistungen erfolgt in der Schweiz über den TARDOC-Tarif. Diese Einordnung ersetzt keine persönliche kardiologische Abklärung.

Häufige Fragen

Bekomme ich bei Angina pectoris immer einen Herzkatheter? Nein. Bei stabiler Angina mit niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit steht zuerst eine nicht-invasive Abklärung, meist die kardiale CT der Herzkranzgefässe. Der Katheter folgt erst bei hohem Risiko oder anhaltenden Beschwerden trotz Therapie [Vrints 2024].

Senkt ein Herzkatheter mit Stent mein Risiko für einen Herzinfarkt? Bei stabiler koronarer Herzkrankheit zeigte die ISCHEMIA-Studie über mehrere Jahre keinen Vorteil einer sofort invasiven Strategie gegenüber zunächst medikamentöser Behandlung beim Risiko für Herzinfarkt oder Tod [Maron 2020]. Eine Intervention kann jedoch Beschwerden lindern und ist bei bestimmten Hochrisikobefunden klar angezeigt.

Wie gefährlich ist die Untersuchung? Die invasive Koronarangiografie ist bei erfahrenen Teams sehr sicher. Über die Speichenarterie liegen schwere Komplikationen unter einem Prozent [Brueck 2009]. Mögliche Risiken sind Blutungen an der Punktionsstelle, Kontrastmittelreaktionen und eine geringe Strahlenbelastung.

Was ist FFR und warum wird sie gemessen? Die fraktionelle Flussreserve misst direkt im Gefäss, ob eine sichtbare Engstelle die Durchblutung wirklich einschränkt. Ein Wert von 0,80 oder darunter spricht für eine relevante Stenose. So lassen sich unnötige Aufdehnungen vermeiden [Davies 2017].

Kann ich eine Verengung auch ohne Stent behandeln? Ja. Viele stabile Verengungen werden mit Medikamenten und Lebensstilanpassung gut beherrscht. In der ORBITA-Studie brachte ein Stent bei optimal eingestellter Medikation keinen messbaren Zusatznutzen für die Belastbarkeit [Al-Lamee 2018].

Was passiert, wenn der Katheter unauffällig ist? Ein unauffälliger Befund schliesst eine relevante Verengung der grossen Gefässe aus und gibt Sicherheit. Bestehen die Beschwerden weiter, klären wir mikrovaskuläre Ursachen ab, die die kleinen Gefässe betreffen und mit funktionellen Tests erfasst werden.

Wann ist Brustschmerz ein Notfall? Wenn Druck oder Schmerz länger als rund 15 Minuten anhalten, in Ruhe auftreten oder mit Atemnot, Übelkeit und kaltem Schweiss einhergehen, kann ein Herzinfarkt vorliegen. In der Schweiz gilt dann: sofort 144 wählen [Schweizerische Herzstiftung].