Eisenmangel und Herzgesundheit. Warum ein leerer Eisenspeicher das geschwächte Herz zusätzlich belastet.

Was Eisenmangel beim Herzpatienten bedeutet und was die heutige Evidenz dazu sagt

Warum Eisenmangel das geschwächte Herz zusätzlich belastet

Der Herzmuskel ist ein Hochleistungsorgan mit hoher mitochondrialer Dichte. Eisen wirkt dort nicht nur über das Hämoglobin auf den Sauerstofftransport, sondern auch direkt in den Kardiomyozyten als Bestandteil von Myoglobin, der Atmungskette und mehrerer eisenhaltiger Enzyme. Fehlt Eisen, sinkt sowohl die Sauerstoff-Transportkapazität im Blut als auch die zelluläre Energiegewinnung im Herzmuskel selbst.

Bei einem bereits geschwächten Herzen fällt diese doppelte Belastung stärker ins Gewicht. Die kompensatorische Herzfrequenz-Steigerung erhöht den myokardialen Sauerstoffbedarf und kann die Symptomatik einer Herzinsuffizienz oder einer koronaren Herzkrankheit aggravieren. In der internationalen gepoolten Analyse von Klip und Kolleg:innen lag die Eisenmangel-Prävalenz bei 50 Prozent der ambulant betreuten Patient:innen mit chronischer Herzinsuffizienz, bei stationären Patient:innen mit akuter Dekompensation lag sie nochmals höher [Klip IT et al., Am Heart J 2013]. Die prognostische Bedeutung hat Jankowska und Kolleg:innen 2010 dokumentiert: bei 546 Patient:innen mit systolischer Herzinsuffizienz war Eisenmangel ein unabhängiger Prädiktor für die Gesamtmortalität und für den kombinierten Endpunkt aus Tod und Herztransplantation, und zwar unabhängig vom Hämoglobin-Wert und von der NYHA-Klasse [Jankowska EA et al., Eur Heart J 2010].

Diagnostik: Ferritin und Transferrinsättigung, nicht nur das Blutbild

Eine alleinige Bestimmung von Hämoglobin und mittlerem Erythrozytenvolumen (MCV) übersieht den Eisenmangel ohne Anämie. Bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz ist die Konstellation häufig: Hämoglobin im unteren Normbereich, MCV unauffällig, aber leere Speicher mit reduzierter Transportkapazität.

Die ESC-Leitlinie 2021 definiert Eisenmangel bei Herzinsuffizienz mit zwei Schwellen: absoluter Mangel bei Ferritin unter 100 ng/ml, funktioneller Mangel bei Ferritin zwischen 100 und 299 ng/ml und gleichzeitiger Transferrinsättigung unter 20 Prozent [McDonagh TA et al., Eur Heart J 2021]. Diese Werte unterscheiden sich bewusst von den klassischen Grenzwerten für Eisenmangel in der Allgemeinbevölkerung, weil bei Herzinsuffizienz ein chronisch-entzündliches Milieu Ferritin als Akute-Phase-Protein anhebt und so einen echten Speichermangel maskieren kann. Eine isolierte Ferritin-Messung ohne Transferrinsättigung ist bei kardialen Patient:innen daher unzureichend.

Therapie: orale Substitution, intravenöses Eisen und die Frage nach der Indikation

Die orale Eisensubstitution ist bei stabilen, nicht-kardialen Patient:innen mit unkompliziertem Mangel weiterhin die Erstlinie. Bei Herzpatient:innen funktioniert sie aus mehreren Gründen oft nicht ausreichend: die enterale Resorption ist im chronisch-entzündlichen Milieu eingeschränkt, gastrointestinale Nebenwirkungen begrenzen die Adhärenz, und die randomisierte IRONOUT-HF-Studie hat an 225 Patient:innen mit HFrEF gezeigt, dass orales Eisen über 16 Wochen weder die Spitzen-Sauerstoffaufnahme noch die 6-Minuten-Gehstrecke messbar verbessert [Lewis GD et al., JAMA 2017].

Für symptomatische Herzinsuffizienz-Patient:innen mit nachgewiesenem Mangel hat sich die intravenöse Substitution mit Eisencarboxymaltose als überlegene Option etabliert. FAIR-HF (Anker und Kolleg:innen, NEJM 2009) hat an 459 ambulanten Patient:innen mit HFrEF in NYHA-Klasse II bis III gezeigt, dass intravenöses Eisen die selbst eingeschätzte Symptomatik (Patient Global Assessment) und die NYHA-Klasse signifikant verbessert \[Anker SD et al., NEJM 2009\]. CONFIRM-HF (Ponikowski und Kolleg:innen, Eur Heart J 2015) hat diese Befunde an 304 Patient:innen über 52 Wochen bestätigt und eine signifikante Verbesserung der 6-Minuten-Gehstrecke um durchschnittlich 33 Meter dokumentiert \[Ponikowski P et al., Eur Heart J 2015\]. AFFIRM-AHF (Ponikowski und Kolleg:innen, Lancet 2020) hat in einer randomisierten Multicenter-Studie an 1132 Patient:innen nach akuter Dekompensation eine Reduktion der Herzinsuffizienz-bedingten Re-Hospitalisationen gezeigt, allerdings ohne signifikanten Effekt auf die kardiovaskuläre Mortalität \[Ponikowski P et al., Lancet 2020\]. Die jüngere HEART-FID-Studie (Mentz und Kolleg:innen, NEJM 2023) hat den kombinierten Endpunkt aus Tod, Herzinsuffizienz-Hospitalisationen und 6-Minuten-Gehstrecke an 3065 Patient:innen formal verfehlt; die Effektrichtung war konsistent, das Effektmass aber kleiner als zunächst angenommen \[Mentz RJ et al., NEJM 2023\].

Auf dieser Evidenzbasis empfiehlt die ESC im Focused Update 2023 die intravenöse Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose oder Eisenderisomaltose bei symptomatischer Herzinsuffizienz mit reduzierter oder leicht reduzierter Ejektionsfraktion (LVEF ≤50 Prozent) und nachgewiesenem Eisenmangel als Klasse-IIa-Empfehlung zur Verbesserung der Symptomatik und Lebensqualität, und nach akuter Dekompensation zur Reduktion der Re-Hospitalisationsrate [McDonagh TA et al., Eur Heart J 2023]. Die Substitution erfolgt typischerweise als eine bis zwei Infusionen, dosiert nach Hämoglobin und Körpergewicht; die Speicher sind in der Regel innerhalb weniger Wochen wieder gefüllt.

Wer profitiert, wer nicht, und wann eine kardiologische Mitbeurteilung sinnvoll ist

Nicht jede Müdigkeit bei bekannter Herzerkrankung lässt sich auf Eisenmangel zurückführen, und nicht jeder nachgewiesene Eisenmangel rechtfertigt eine intravenöse Therapie. Die Indikation orientiert sich an drei Achsen: Symptomatik (NYHA-Klasse, Belastbarkeit), Laborkonstellation (Ferritin, TSAT, CRP) und Grundkrankheit (HFrEF, HFmrEF, HFpEF, KHK, Nierenfunktion).

Eine kardiologische Mitbeurteilung ist sinnvoll, wenn die Symptomatik trotz internistischer Eisensubstitution persistiert, wenn die Echokardiographie eine reduzierte oder leicht reduzierte Ejektionsfraktion zeigt, oder wenn die akute Dekompensation in der jüngeren Anamnese auftrat. In diesen Konstellationen profitiert die Patientin oder der Patient von einer gemeinsamen Beurteilung durch Innere Medizin und Kardiologie, mit abgestimmter Anpassung der Herzinsuffizienz-Basistherapie (Beta-Blocker, ACE-Hemmer oder ARNI, MRA, SGLT-2-Inhibitor) und der Eisenstrategie. Genau diese Schnittstelle ist der Grund, warum die DTL-Praxis (Innere Medizin) und das DTH Herzzentrum (Kardiologie) bei kardialen Patient:innen mit Eisenmangel eng zusammenarbeiten.

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Reicht ein normales Blutbild aus, um Eisenmangel bei Herzinsuffizienz auszuschliessen?

Nein. Bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz tritt der Mangel typischerweise auf, bevor Hämoglobin oder MCV abnormal werden. Eine vollständige Beurteilung umfasst zusätzlich Ferritin und Transferrinsättigung, idealerweise mit CRP zur Beurteilung des Entzündungsstatus.

Welche Ferritin- und TSAT-Werte gelten bei Herzinsuffizienz als Mangel?

Die ESC-Leitlinie 2021 definiert Eisenmangel bei Herzinsuffizienz als Ferritin unter 100 ng/ml (absoluter Mangel) oder Ferritin zwischen 100 und 299 ng/ml bei gleichzeitiger Transferrinsättigung unter 20 Prozent (funktioneller Mangel) [McDonagh TA et al., Eur Heart J 2021].

Warum oft intravenöses Eisen statt Tabletten bei Herzpatient:innen?

Bei chronischer Herzinsuffizienz und chronisch-entzündlichem Milieu ist die enterale Eisenaufnahme reduziert, und orales Eisen wird durch gastrointestinale Nebenwirkungen oft schlecht vertragen. Die randomisierte IRONOUT-HF-Studie konnte für orales Eisen bei HFrEF keinen Effekt auf die Belastbarkeit nachweisen [Lewis GD et al., JAMA 2017]; intravenöses Eisencarboxymaltose dagegen verbesserte in FAIR-HF und CONFIRM-HF Symptomatik und 6-Minuten-Gehstrecke [Anker SD et al., NEJM 2009; Ponikowski P et al., Eur Heart J 2015].

Wie schnell wirkt die intravenöse Eisensubstitution?

Eine messbare Verbesserung von Symptomatik und Belastbarkeit dokumentieren die randomisierten Studien typischerweise innerhalb von vier bis zwölf Wochen nach der ersten Infusion. Die Speicher sind in der Regel nach einer bis zwei Infusionen wieder gefüllt; eine Kontrolle der Eisenwerte ist drei bis sechs Monate später indiziert.

Senkt die intravenöse Eisensubstitution die Sterblichkeit bei Herzinsuffizienz?

Die randomisierten Studien zeigen konsistent eine Verbesserung der Symptomatik und der Belastbarkeit. AFFIRM-AHF reduzierte die Herzinsuffizienz-Hospitalisationen nach akuter Dekompensation, ohne signifikanten Effekt auf die kardiovaskuläre Mortalität [Ponikowski P et al., Lancet 2020]. HEART-FID verfehlte den primären kombinierten Endpunkt formal [Mentz RJ et al., NEJM 2023]. Der Lebensqualitäts- und Hospitalisations-Benefit ist konsistent belegt, ein klar nachgewiesener Mortalitäts-Effekt ist es nicht.

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Über die Autoren. Dieser Artikel entstand in cross-brand Kooperation. Autor: Prof. Dr. C. K. Fritz M.Sc., Physician Associate für Allgemeine Innere Medizin, Schmerzmedizin, Praxisleitung Dein Team fürs Leben (DTL Internistische Hausarztpraxis Zürich). Internistische Perspektive auf eine kardiologische Komorbidität. Medizinisch reviewt von Prof. Dr. Steffen Gloekler, FMH Kardiologie, interventionelle Kardiologie, FESC, MBA, Dein Team Herzzentrum Zürich. Die founding-pair cross-review zwischen DTL (Innere Medizin) und DTH (Kardiologie) sichert bei kardio-internistischen Themen die fachliche Tiefe in beiden Domänen.