Herzklappenfehler – Herztherapie im Wandel

Was ist ein Herzklappenfehler und wie wird er behandelt?

Ein Herzklappenfehler bezeichnet eine angeborene oder erworbene Fehlfunktion einer der vier Herzklappen. Diese Klappen wirken als Ventile: Arbeiten sie korrekt, lenken sie den Blutfluss und verhindern einen Rückstrom in die falsche Richtung. Am häufigsten betroffen sind die Aortenklappe, oft durch eine Verkalkung verengt (Aortenklappenstenose), und die Mitralklappe, oft undicht (Mitralklappeninsuffizienz). Solche Klappenerkrankungen bleiben lange unbemerkt, können sich jedoch verschlechtern, eine Herzschwäche auslösen und die Lebenserwartung verkürzen. Typische Beschwerden sind Müdigkeit, Atemnot, Schwindel oder kurze Bewusstlosigkeit. Leichte Fehler brauchen meist nur eine regelmässige Kontrolle, Medikamente lindern Symptome. Bei einem relevanten Fehler ist häufig eine rechtzeitige Reparatur oder ein Klappenersatz nötig, um bleibenden Schaden am Herzen abzuwenden. Die Wahl zwischen offener Operation und Katheterverfahren trifft das Herzteam gemeinsam mit Ihnen.

Offene Operation oder katheterbasierte Methode?

Den richtigen Zeitpunkt und die passende Methode zu wählen, ist für jeden Menschen entscheidend. Beide Klappenerkrankungen lassen sich am offenen Herzen operieren oder seit rund 15 Jahren minimalinvasiv über einen Katheter behandeln, der meist über die Leistenarterie eingeführt wird.

Beim Katheterverfahren wird die Klappe über diesen Zugang repariert oder ersetzt. Der Vorteil ist deutlich: Der Brustkorb bleibt geschlossen, und das Herz muss nicht stillgelegt werden. Der Eingriff ist dadurch schonender, die Erholungszeit meist kürzer. Das fällt vor allem bei älteren oder geschwächten Patientinnen und Patienten ins Gewicht. Häufig bleibt das Katheterverfahren sogar die einzige Möglichkeit, wenn das Risiko einer Operation zu hoch wäre. Wegen der guten Erfahrungen kommt es heute zunehmend auch bei Menschen mit moderat erhöhtem Risiko infrage.

Die aktuelle ESC/EACTS-Leitlinie 2021 empfiehlt, die Methodenwahl bei schwerer Aortenklappenstenose durch ein Herzteam treffen zu lassen. Es wägt Alter und Lebenserwartung, die Anatomie, das jeweilige Operationsrisiko, die Machbarkeit des Zugangs über die Leiste sowie Ihre eigene Präferenz gegeneinander ab [ESC/EACTS 2021, Eur Heart J].

Die Aortenklappenstenose und das TAVI-Verfahren

Einer der häufigsten Herzfehler ist die Verengung der Auslassklappe des linken Herzens, die Aortenklappenstenose. Die Klappe verkalkt meist im Lauf des Lebens und öffnet dann nicht mehr vollständig. Treten bei schwerer Stenose Beschwerden auf, sollte die Klappe ersetzt werden. Den Schweregrad bestimmt das Herzteam heute mit Ultraschall, etwa einer transösophagealen Echokardiografie (TEE), oder über eine Herzkatheteruntersuchung.

Die Aortenklappenstenose ist stark altersabhängig. Bei den über 80-Jährigen liegt die Häufigkeit nahe 10% [Osnabrugge 2013, JACC]. In diesem Alter ist eine offene Operation oft mit einem zu grossen Risiko verbunden. Die Chirurgie erreicht beim Klappenersatz zwar sehr gute Ergebnisse, doch bei Hochrisiko-Patientinnen und -Patienten kommt heute meist das TAVI-Verfahren zum Einsatz (Transkatheter-Aortenklappenimplantation).

In mehreren Ländern wird das TAVI bei Aortenklappenstenosen inzwischen häufiger durchgeführt als die offene Operation. In der Schweiz hat sich das Verfahren seit der ersten Implantation 2010 zu einem Standardeingriff entwickelt [Swiss Heart Foundation 2024]. Trotzdem bleiben einige Punkte zu beachten. So ist die Wahrscheinlichkeit, nach einem TAVI einen Herzschrittmacher zu benötigen, höher als nach der Operation. In Meta-Analysen liegt die Schrittmacherrate nach TAVI bei rund 11 bis 12% [Sá 2024, systematische Übersicht]. Auch eine leichte Undichtigkeit neben der Klappe (paravalvuläre Leckage) tritt nach dem Katheterverfahren etwas häufiger auf als nach der Chirurgie.

Welche Faktoren beeinflussen das Ergebnis der Therapie?

Diese Kriterien wägt das Herzteam grob zusammengefasst ab:

• die Erfahrung und die enge Zusammenarbeit der behandelnden Ärztinnen und Ärzte
• die Auswahl der passenden Katheterklappe
• ob sich die anatomische Situation für einen Kathetereingriff eignet
• die individuellen Risiken einer offenen Operation am Herzen
• die Höhe des Risikos der Erkrankung selbst
• das Alter
• ob die Aortenklappenstenose schwer ist und Beschwerden verursacht

Diese Punkte lassen sich nicht pauschal gewichten. Genau dafür existiert das Herzteam: Es bringt Kardiologie, Herzchirurgie und Bildgebung an einen Tisch und ordnet Ihren Befund im Gesamtbild ein.

Die Mitralklappeninsuffizienz und der MitraClip

Ein weiterer häufiger Herzfehler ist die Undichtigkeit der Einlassklappe des linken Herzens, die Mitralklappeninsuffizienz. Dabei fliesst Blut aus der linken Herzkammer in den linken Vorhof zurück, aus dem es gerade herausgepumpt wurde. Das führt zu Beschwerden wie Kurzatmigkeit und Schwindel. Je nach Ursache und Alter kann die Häufigkeit erheblich sein.

Ziel der Behandlung ist, den Rückfluss zu stoppen, die Beschwerden zu lindern und die Leistungsfähigkeit zurückzugeben. Klassisch erfolgt das über eine Operation oder eine medikamentöse Therapie. Seit einigen Jahren steht zusätzlich ein Katheterverfahren zur Verfügung. Am häufigsten wird dabei die Reparatur mit einem MitraClip durchgeführt, einem kleinen Clip, der die Klappensegel verbindet.

Vor jedem Eingriff steht eine genaue Untersuchung. Das Herzteam legt das gewünschte Ergebnis fest und wägt das Risiko einer Operation am offenen Herzen ab. Bei sekundärer (funktioneller) Mitralklappeninsuffizienz und gleichzeitiger Herzschwäche hat die COAPT-Studie gezeigt, dass die Katheterreparatur die Sterblichkeit und die Zahl der Krankenhausaufenthalte wegen Herzschwäche senken kann; dieser Vorteil hielt über fünf Jahre an [Stone 2023, NEJM].

Für die Therapie mit dem MitraClip spricht:

• bei geeigneter Anatomie lassen sich sehr gute Ergebnisse erzielen
• auch bei weniger geeigneter Anatomie wird die Undichtigkeit oft so weit reduziert, dass sich die Beschwerden deutlich bessern
• das Verfahren gilt als vergleichsweise sicher
• das Ergebnis lässt sich noch während des Eingriffs überprüfen und bei Bedarf nachkorrigieren
• Spitalaufenthalt und Erholungszeit sind in der Regel kürzer

Häufige Fragen zur Therapie von Herzklappenfehlern

Wann muss ein Herzklappenfehler überhaupt behandelt werden? Viele leichte Klappenfehler brauchen nur eine regelmässige Kontrolle. Eine Behandlung wird in der Regel nötig, wenn der Fehler schwer ist und Beschwerden verursacht oder wenn sich erste Hinweise auf eine beginnende Schädigung des Herzmuskels zeigen. Den richtigen Zeitpunkt legt das Herzteam anhand von Ultraschall und Belastungsbefunden fest.

Ist das Katheterverfahren immer besser als die Operation? Nein. Beide Verfahren haben ihren Platz. Bei jüngeren Menschen mit niedrigem Operationsrisiko kann die Chirurgie weiterhin die bessere Wahl sein, etwa weil chirurgisch eingesetzte Klappen seltener eine paravalvuläre Leckage zeigen. Bei älteren oder vorerkrankten Patientinnen und Patienten überwiegen oft die Vorteile des schonenderen Katheterverfahrens. Entscheidend ist die individuelle Abwägung.

Wie lange dauert die Erholung nach einem TAVI? Da der Brustkorb geschlossen bleibt, ist die Erholung meist deutlich kürzer als nach einer offenen Operation. Viele Patientinnen und Patienten sind nach wenigen Tagen wieder mobil. Den genauen Verlauf bestimmen Alter, Begleiterkrankungen und der individuelle Befund.

Braucht es nach einem TAVI einen Herzschrittmacher? Nicht zwangsläufig, aber die Wahrscheinlichkeit ist höher als nach einer Operation. In Meta-Analysen benötigen rund 11 bis 12% der Behandelten nach einem TAVI einen Schrittmacher [Sá 2024]. Das Risiko hängt unter anderem von der Anatomie und dem verwendeten Klappentyp ab und wird vor dem Eingriff mit Ihnen besprochen.

Was bedeutet sekundäre Mitralklappeninsuffizienz? Bei der sekundären (funktionellen) Form ist die Klappe selbst weitgehend intakt, sie schliesst aber nicht mehr richtig, weil das Herz vergrössert oder geschwächt ist. Bei dieser Form und gleichzeitiger Herzschwäche kann eine Katheterreparatur mit dem MitraClip die Prognose verbessern [Stone 2023, NEJM].

Wer entscheidet, welche Methode für mich passt? Diese Entscheidung trifft das Herzteam gemeinsam mit Ihnen. Kardiologie, Herzchirurgie und Bildgebung tragen ihre Einschätzung zusammen, ordnen den Befund ein und besprechen die Optionen offen mit Ihnen. Ihre eigene Präferenz fliesst ausdrücklich in die Wahl ein, so empfiehlt es auch die aktuelle ESC/EACTS-Leitlinie [ESC/EACTS 2021].

Übernimmt in der Schweiz die Versicherung solche Eingriffe? Klappeneingriffe wie TAVI oder MitraClip gehören in der Schweiz bei entsprechender Indikation zum Leistungskatalog. Die ambulanten Anteile werden über den TARDOC abgerechnet. Was genau gedeckt ist, hängt vom Einzelfall ab und lässt sich vor dem Eingriff klären.